L’association Internationale d’Etude de la Douleur (International Association for the Study of Pain – IASP) définit la douleur comme « une sensation et une expérience émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes ». ⁽¹⁾ On peut distinguer trois grands types de douleur : douleur aiguë, douleur procédurale et douleur chronique.

La douleur aiguë ⁽¹⁾

La douleur aiguë est liée à une atteinte tissulaire brutale (traumatisme, lésion inflammatoire, distension d’un viscère…). Elle est souvent associée à des manifestations neurovégétatives (tachycardie, sueurs, élévation de la pression artérielle) et à une anxiété. La douleur aiguë est un signal d’alarme pour l’organisme, elle fait état d’un danger à l'organisme pour son intégrité. Une fois son origine identifiée, sa prise en charge nécessite sa reconnaissance et un traitement essentiellement pharmacologique, reposant sur les antalgiques avec un objectif curatif.

La douleur procédurale ⁽¹⁾

Elle caractérise la douleur induite par les soins (ponction, pansement, prise de sang, mobilisation du patient…). La prise en charge de la douleur procédurale est un élément majeur de la qualité des soins et doit être une préoccupation constante de tout professionnel de santé.

La douleur chronique ⁽¹⁾

La Haute Autorité de Santé définit la douleur chronique comme un syndrome multidimensionnel exprimé par la personne qui en est atteinte. Il y a douleur chronique, quelles que soient sa topographie et son intensité, lorsque la douleur présente plusieurs des caractéristiques suivantes :

• Persistance ou récurrence, qui dure au-delà de ce qui est habituel pour la cause initiale présumée, notamment si la douleur évolue depuis plus de 3 mois ; réponse insuffisante au traitement
• Détérioration significative et progressive du fait de la douleur, des capacités fonctionnelles et relationnelles du patient dans ses activités de la vie journalière, au domicile comme à l’école ou au travail

Au stade chronique, la douleur perd son rôle de signal d’alarme et devient une véritable maladie, quelle que soit son origine.

Les douleurs chroniques se différencient selon les mécanismes qui en sont à l‘origine. Il est possible de distinguer trois types de douleur chronique :

• La douleur dysfonctionnelle ⁽¹⁾

Il s’agit d’une douleur liée à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle de la douleur, sans lésion identifiée, comme la fibromyalgie, la céphalée de tension, la colopathie « fonctionnelle » ou la cystite interstitielle. En l’état des connaissances, la douleur dysfonctionnelle répond peu au traitement pharmacologique et sa prise en charge thérapeutique fait plus appel à des approches non-pharmacologiques.

• La douleur nociceptive ⁽¹⁾

La douleur nociceptive ou par excès de nociception ou encore inflammatoire est une douleur due à une stimulation persistante et excessive des récepteurs périphériques de la douleur : les nocicepteurs. C’est le cas le plus fréquent.
Ce type de douleur peut survenir dans un contexte de cancer, mais également dans des contextes plus « bénins », comme par exemple la maladie arthrosique. Elle répond habituellement aux antalgiques, l’approche pharmacologique devant être intégrée à une approche thérapeutique plus globale, commune à toute douleur chronique.

• La douleur neuropathique

Depuis 1994, la douleur neuropathique est définie comme une « douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux par l’association internationale pour l’étude de la douleur (IASP : International Association for the Study of Pain). ⁽³⁾
Plus récemment, une nouvelle définition a été proposée : « douleur associée à une lésion ou à une maladie affectant le système somato-sensoriel » ⁽⁴⁾. Les douleurs neuropathiques restent souvent méconnues, sous-estimées et sous-traitées. ⁽³⁾

Selon l’étude STOPNEP, près de 7 % de la population adulte française serait atteinte de douleurs chroniques à caractère neuropathique, avec près de ¾ de ces douleurs d’intensité modérée à sévère. ⁽²⁾
Le contexte neurologique peut être évident comme dans le cas de douleur survenant après un zona, de neuropathie diabétique douloureuse, de douleur centrale survenant après un accident vasculaire cérébral. Elle peut aussi survenir dans un contexte non neurologique, comme les suites post-opératoires, la chirurgie (même bénigne) étant souvent responsable de lésions nerveuses. Elle peut aussi co-exister avec une douleur nociceptive, on parle alors de douleur mixte, comme dans le cas de lombo-radiculalgies où cohabitent une lombalgie nociceptive et une radiculalgie de mécanisme neuropathique. ⁽¹⁾ Les symptômes des douleurs neuropathiques peuvent être des douleurs spontanées continues ou paroxystiques, à type de brûlures ou de décharges électriques, et des douleurs provoquées identifiables à l’examen clinique. ⁽¹⁾

Il existe un questionnaire simple et court (4 questions) susceptible de faciliter l’identification des douleurs neuropathiques au travers des caractéristiques sémiologiques comme une hypoesthésie ou, au contraire, une allodynie (douleur induite par un stimulus non douloureux). ⁽¹⁾

Pour accéder au questionnaire, cliquez ici.

Elle est souvent associée à des signes sensitifs non douloureux (paresthésies, engourdissement, prurit). Sur le plan pharmacologique, la douleur neuropathique répond mal aux antalgiques et elle justifie l'utilisation en première intention d’autres classes de traitement. ⁽¹⁾

L’adhésion au traitement est un problème récurrent au cours des maladies chroniques, notamment lorsqu’elles sont de longue durée d’évolution.⁽¹⁾ Au sein des douleurs neuropathiques, on peut s’interroger sur le niveau d’adhésion dans le contexte de la neuropathie diabétique. ⁽²⁾

Etat des lieux

Les réponses apportées semblent différentes en fonction du contexte de l’étude :

• Une étude randomisée prospective comparative (antidépresseurs, antiépileptiques) menée auprès de 101 patients sur une durée de 6 mois donne un taux d’adhésion assez élevé avec 93,5 % de patients ayant pris plus de 75 % de leur traitement antidépresseur et 82,9 % de patients pour 75% de leur traitement antiépileptique (p<0,05)⁽²⁾
• Une étude de cohorte observationnelle prospective comparative menée sur une 1ère année de traitement auprès de 1817 patients révèle un taux d’observance de 42,9% pour les antidépresseurs et de 43,7% pour les antiépileptiques. La persistance au traitement dans le temps étant respectivement de 21,2 et 21,4% : celle-ci décline très nettement en fonction du temps ⁽³⁾

Les motifs exprimés sont nombreux : ⁽⁴⁾

• Liés au patient lui-même comme oubli par inadvertance, autres priorités, non prise délibérée, manque d’informations ou encore des facteurs émotionnels
• Mais les soignants ont également une part de responsabilité, comme la prescription de traitements complexes, une information insuffisante sur les bénéfices attendus ou les possibles effets indésirables, une non prise en compte des habitudes de vie du patient ou encore une relation médecin-patient de mauvaise qualité

Quelles solutions ?

Toutes les démarches susceptibles de sensibiliser les patients à la qualité et à la sécurité de leur prise en charge semblent pouvoir être utile pour favoriser cette adhésion.

C’est le cas de la « décision médicale partagée » (shared decision making) qui correspond à un des modèles de décision médicale basé sur deux étapes clés de la relation entre un professionnel de santé et un patient : ⁽⁵⁾

• Échange d’informations
• Délibération en vue d’une prise de décision acceptée d’un commun accord concernant la santé individuelle du patient

Le processus de mise en place se déroule ainsi : ⁽⁵⁾

• Le professionnel de santé et le patient partagent de manière bilatérale une information médicale, notamment les éléments de preuve scientifique
• Le patient reçoit le soutien nécessaire pour envisager les différentes options possibles et pouvoir exprimer ses préférences (y compris l’option de ne pas agir)
• Un choix éclairé est effectué et accepté mutuellement

L’adhésion ne peut être uniquement envisagée dans une dimension biomédicale et administrative de respect de la prescription. Elle s’inscrit dans le parcours de vie des personnes et est directement liée à leur capacité à devenir actrice de leur propre santé ⁽¹⁾. C’est pourquoi, en 2015, la parole a été donnée aux personnes concernées dans une conférence citoyenne. ⁽¹⁾ Au cours des ateliers, la nécessaire mise en œuvre de la décision partagée est ressortie très clairement. Elle est ressentie comme facteur déterminant de l’adhésion au traitement après l'information du patient ⁽¹⁾.

L’incidence de la douleur neuropathique est probablement sous-estimée. En France, la prévalence estimée avec l’outil DN4 est de 7% de la population générale. En médecine générale, cela représente 6 à 7 patients par mois, en centre de traitement de la douleur, 25% des patients. ⁽¹⁾

Principales étiologies

En population générale, les principales étiologies des douleurs neuropathiques chez l’adulte sont les suivantes ⁽²⁾ :

Au plan périphérique :

• Les radiculopathies : hernie discale, canal lombaire étroit, post-chirurgie du rachis…
• Les mononeuropathies/plexopathies : mononeuropathies post-chirurgicales ou post-traumatiques, syndromes canalaires (canal carpien…), douleurs post-zostériennes, douleurs neuropathiques associées au cancer (par compression ou envahissement nerveux), plexopathies post-radiques
• Les polyneuropathies : neuropathies du diabète, polyneuropathies à petites fibres, neuropathies alcooliques, neuropathies toxiques ou chimio-induites
• Plus rarement : neuropathies du VIH, neuropathies des maladies de système (lupus, panartérite noueuse, Gougerot-Sjögren, amylose), neuropathies carentielles ou métaboliques (autres que l’alcool), neuropathies médicamenteuses et neuropathies génétiques (maladie de Fabry)

Au plan central :

• Accident vasculaire cérébral
• Lésions médullaires traumatiques
• Sclérose en plaques
• Plus rarement: syringomyélie, autres lésions médullaires (tumeurs, lésions vasculaires) et lésions cérébrales (autres que les AVC)

En dépit de ces fréquences, le risque de développer une douleur neuropathique n’est pas égal entre les pathologies. On estime à 5% le nombre de patients souffrant de douleurs neuropathiques dans les neuropathies périphériques, à 7% (à 1 an) dans le zona, entre 2 et 8% (à 1 an) après un AVC, à 40% (à 5 ans) dans la sclérose en plaques, à 40% (à 5 ans) en cas de lésion médullaire. Pour ce dernier, le risque de survenue ne dépend pas du niveau de la lésion et n’est pas lié au caractère complet ou incomplet de la blessure médullaire. ⁽¹⁾

Principales circonstances pathologiques

Tableau récapitulatif des principales circonstances pathologiques au cours desquelles il est possible de rencontrer des douleurs neuropathiques ainsi que leur mode évolutif et la fréquence de survenue dans le syndrome mentionné lorsque ceux-ci sont connus. ⁽¹⁾

Pour voir le tableau récapitulatif, cliquez ici. 

Chez l’enfant, les étiologies en cause diffèrent de chez l’adulte, ce sont les pathologies tumorales, les lésions traumatiques ou post-opératoires qui prédominent. ⁽²⁾

La SFETD (Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur) recommande d’adresser le patient à un spécialiste en cas d’incertitude ou d’absence de diagnostic étiologique. ⁽²⁾

Sauf exception (épilepsie), la lésion neurologique concerne les voies et structures sensitives depuis les nocicepteurs périphériques jusqu’aux aires corticales sensitives⁽¹⁾

• Les douleurs neuropathiques périphériques
  Les douleurs neuropathiques périphériques sont caractérisées par la présence d’une lésion du système nerveux périphérique (SNP) en amont de la localisation de la douleur.⁽¹⁾

• Les douleurs neuropathiques centrales
  La lésion concerne les voies sensitives intramédullaires (corne postérieure de la substance grise, cordons postérieurs ou faisceau spino-thalamique du cordon antéro-latéral) ou les relais et systèmes de contrôle intracérébraux de la sensibilité (tronc cérébral, thalamus, cortex sensitif). Les douleurs siègent dans un territoire neurologique sous-lésionnel, le plus souvent un hémicorps pour les lésions encéphaliques. Elles peuvent également avoir une distribution stéréotypée dans les syndromes médullaires, par exemple territoire segmentaire suspendu de la syringomyélie. ⁽¹⁾

Les principaux types de lésions

Au niveau périphérique, on retrouve :

• Des atteintes des fibres sensitives de type C (non myélinisées et de petit diamètre dont les terminaisons libres sont des nocicepteurs). En général indolores lorsqu’elles sont d’origine congénitale, elles sont à l’origine de douleurs lorsqu’elles sont acquises (cas des polyneuropathies alcooliques ou diabétiques)
• Des atteintes des fibres sensitives de type A (myélinisées et de gros calibre). Elles sont d’autant plus algogènes qu’elles sont rapidement évolutives (cas des polyneuropathies inflammatoires)
• Des atteintes radiculaires aiguës le plus souvent mixtes. Le mode de survenue, la rapidité d’évolution et le mécanisme physiopathologique principal déterminera la séméiologie douloureuse. ⁽¹⁾

Au niveau central, les principaux types de lésions sont ⁽¹⁾ :

• Les atteintes médullaires, qui concernent :
  • Les voies spino-thalamiques au niveau du cordon antéro-latéral (sclérose en plaques (SEP), traumatismes)
  • Les voies lemniscales au niveau du cordon postérieur (SEP, traumatismes)
  • La corne dorsale et la région centro-médullaire (syringomyélie)
• Les atteintes du tronc cérébral : voies spino-thalamiques au niveau du bulbe (syndrome de Wallenberg)
• L’atteinte du thalamus (syndrome de Déjerine et Roussy)
• L’atteinte des radiations thalamo-pariétales ou des aires sensitives corticales (moins fréquentes)

Durant les vingt dernières années, de très nombreux travaux ont été consacrés aux douleurs neuropathiques. Ils ont permis d’importants progrès dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques sous-jacents. Ils ont été conduits au plan expérimental sur de nombreux modèles animaux mais ont pu également être menés chez des patients. ⁽²⁾

Mécanismes périphériques ⁽²⁾

Parmi les nombreux mécanismes périphériques mis en évidence dans les travaux, certains sont mieux documentés :

• L’apparition de décharges d’activité anormales au sein des nerfs lésés
• Les modifications métaboliques susceptibles d’aboutir à de véritables changements phénotypiques des fibres périphériques

• Les activités électriques anormales dites ectopiques : 
  Elles peuvent, dans ces conditions pathologiques, émerger directement au niveau des bourgeons de régénération, d’une plaque de démyélinisation sur un tronc nerveux ou encore des corps cellulaires localisés dans les ganglions rachidiens. On attribue la survenue de ces décharges aberrantes à des remaniements des canaux ioniques qui règlent l’excitabilité membranaire : surexpression et accumulation de certains sous-types de canaux sodiques au niveau de la lésion ayant pour conséquence un abaissement du seuil d’activation des fibres.

• Les modifications métaboliques :
  Elles se produisent au niveau des corps cellulaires des neurones afférents primaires localisés dans les ganglions rachidiens ; elles entraînent une réduction ou une augmentation de l’expression de centaines de gènes, dont ceux impliqués dans la synthèse et la libération de neuropeptides, tels que la substance P, le CGRP, le VIP, la galanine, la somatostatine, fortement impliqués dans la transmission des messages nociceptifs. On a également mis en évidence une surexpression de la sous-unité α2-δ des canaux calciques voltage-dépendants (CCVD) suite à une lésion nerveuse périphérique. Ces CCVD pourraient également avoir un rôle dans le développement des phénomènes de sensibilisation centrale (voir point suivant). Des transformations (switch) phénotypiques ont été décrites : des fibres de gros diamètres habituellement dédiées à la transmission des messages non nociceptifs se mettent à synthétiser des neuropeptides pro-nociceptifs comme la substance P ou le Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF). Ce qui indique que, dans les conditions pathologiques, les fibres de gros calibre pourraient également contribuer au développement des modifications centrales.

Mécanismes centraux
Les mécanismes périphériques ne peuvent pas expliquer toutes les caractéristiques des douleurs neuropathiques, comme par exemple l’allodynie. Des arguments expérimentaux suggèrent que l’allodynie au frottement dépend de la mise en jeu des fibres périphériques myélinisées de gros calibre(Aβ) : altération du traitement central des informations non nociceptives habituellement transmises par ces fibres. Parmi les mécanismes de l’altération du traitement central des informations non nociceptives, la sensibilisation centrale est la plus documentée mais on parle également de phénomènes de neuroplasticité et d’altérations des systèmes de modulation. ⁽²⁾

• La sensibilisation centrale ⁽²⁾ :
  Elle correspond à un état d’hyperexcitabilité des neurones nociceptifs médullaires qui entraîne une augmentation de leur activité spontanée, une baisse du seuil d’activation et une augmentation des réponses aux stimulations supraliminaires. Au plan cellulaire et moléculaire, les acides aminés excitateurs (AAE), et plus particulièrement le glutamate, impliqués dans la transmission médullaire des messages nociceptifs jouent probablement un rôle essentiel dans le processus.

• L’altération des systèmes de modulation ⁽²⁾:
  Ces systèmes puissants s’exercent dès le niveau médullaire pour diminuer, augmenter ou filtrer le flux d’informations. En conditions expérimentales chez l’animal ou chez les patients douloureux, on observe, dans les neuropathies, une modification des contrôles descendants qui touchent les neurones nociceptifs médullaires.
  On a également observé une réduction des inhibitions segmentaires après traumatisme du nerf sciatique chez l'animal, elle pourrait être liée à une réduction de la concentration en neurotransmetteurs inhibiteurs tels que l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) dans la corne postérieure ou le ganglion sensitif.

• La neuroplasticité centrale ⁽²⁾ :
  Des modifications de l’organisation des terminaisons des afférences primaires ont été mises en évidence chez l’animal : après section d’un nerf périphérique, certaines afférences de gros calibre (transmission des informations tactiles non nociceptives) qui aboutissent habituellement dans les couches profondes de la corne postérieure de la moelle se ramifient vers les couches superficielles. La signification de ce type de remaniement a toutefois été remise en cause. Au plan central, des études menées chez l’homme en neuro-imagerie fonctionnelle ont révélé d’importantes modifications de la représentation somatotopique corticale chez des patients avec douleurs du membre fantôme. Ce qui laisse supposer que la neuroplasticité centrale pourrait être impliquée.

Si la compréhension des mécanismes physiopathologiques a fortement progressé ces dernières années et a permis de mieux définir les cibles thérapeutiques, de nombreux points restent encore inexplorés ou débattus. Au regard de la multiplicité des mécanismes en cause, il est vraisemblable que plusieurs mécanismes co-existent chez un même patient, ce qui va dans le sens d’une prise en charge « individualisée ».⁽²⁾

Les douleurs neuropathiques ne répondent pas aux antalgiques usuels et ne répondent pas ou peu aux antalgiques de palier 1, tels que le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens; d’autres classes thérapeutiques doivent être envisagées⁽¹⁾. Par exemple : un antidépresseur tricyclique, un antiépileptique gabapentinoïde, un antidépresseur IRSNA (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline), des opiacés⁽¹⁾ et la capsaïcine⁽²⁾. Le choix du traitement repose sur l’efficacité la mieux établie, le meilleur rapport bénéfice/sécurité d’emploi et une éventuelle action conjointe sur les comorbidités des douleurs neuropathiques que sont l’anxiété, la dépression et les troubles du sommeil.

Prise en charge des douleurs neuropathiques : des grands principes à appliquer ⁽¹⁾

En première intention, la prise en charge repose avant tout sur une monothérapie.

Mise en place des traitements

Ils s’instaurent avec une titration : début avec de faibles doses ensuite augmentées par paliers en fonction de l’efficacité et de la tolérance pour les traitements systémiques (il est recommandé d’évaluer l’efficacité et la tolérance au cours du premier mois de traitement). Si la tolérance l’autorise, la titration doit être poursuivie, jusqu’aux doses maximales reconnues comme efficaces avant de juger d’un échec au traitement.

Poursuite du traitement au moins 6 mois

Un traitement efficace et toléré doit être poursuivi pendant plusieurs mois (au moins 6). Réévaluation de la tolérance et de l’efficacité à la fin de la titration, puis de façon régulière. Réduction possible des posologies au bout de 6 à 8 mois de traitement efficace à doses stables.

En cas d'échec complet ou d'effets secondaires importants au traitement de :1^ère intention

Il est légitime de substituer le traitement par une autre classe thérapeutique d’efficacité démontrée (par exemple tricyclique par antiépileptique ou inversement).

En cas d’efficacité partielle d’un traitement de :1^ère intention

On peut proposer une association médicamenteuse de médicaments de :1^ère intention, en privilégiant la combinaison de classes thérapeutiques distinctes ou de traitements de mécanisme d’action complémentaire, en tenant compte du risque de certaines associations médicamenteuses.

Il convient de se préoccuper des troubles associés :

• Traiter spécifiquement l’anxiété, la dépression et/ou les troubles du sommeil si le traitement des douleurs est insuffisant ou ces troubles associés jugés suffisamment intenses
• Traiter les autres types de douleurs souvent associées aux douleurs neuropathiques

Ce traitement ne doit pas dispenser d’un traitement de la cause, si cela est possible.

Les traitements médicamenteux de la douleur neuropathique à haut niveau de preuve (grade A)⁽¹⁾

En :1^ère intention, la prescription en monothérapie d’un antidépresseur tricyclique ou d’un antiépileptique gabapentinoïde est recommandée dans le traitement de la douleur neuropathique d’étiologie variée. Le choix entre les classes s’effectue en fonction du contexte, des comorbidités associées, de la sécurité d’emploi et du coût, certains médicaments bénéficiant d’une efficacité supplémentaire sur les troubles anxieux ou dépressifs ou encore sur les troubles du sommeil.

Enfin, il est recommandé d’expliquer au patient de façon simple les mécanismes de la douleur neuropathique et les enjeux des traitements.

Avec le soutien de Pfizer,  la Société Française d’Etude et de Traitement de la Douleur (SFETD) et la Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France (FSPF) ont développé 4 modules de formation adaptés aux besoins des équipes officinales sur les douleurs neuropathiques. 

Cet outil est composé de 4 modules :

• Le module 1 présente les différents types de douleurs et leurs mécanismes, différencie la douleur aigüe de la douleur chronique et focalise sur la douleur chronique (épidémiologie, symptômes, dépistage et diagnostic avec le DN4)
• Le module 2 traite de la prise en charge globale de la douleur neuropathique (recommandations, informations au patient, règles de prescription, traitement médicamenteux et non médicamenteux)
• Le module 3 fait le point sur le parcours complexe du patient douloureux chronique et le rôle du pharmacien
• Le module 4 aborde l’importance de l’alliance thérapeutique et de la décision partagée avec les professionnels de santé qui accompagnent le patient tout au long de sa maladie

Améliorer vos connaissances sur les douleurs neuropathiques et renforcer votre relation de confiance avec les patients qui en souffrent.

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